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心室辅助器之简介

2019-11-11 21
心室辅助器之简介:
    在严重心脏衰竭的病患中,经药物治疗无效,便必须考虑使用机械循环辅助系统。机械循环辅助器包括主动脉气球帮浦(IABP)、体外循环维生系统(ECMO)及心室辅助器(VAD)、全人工心脏(TAH)。
    一、主动脉气球帮浦(IABP):
    可以增加冠状动脉血流量,下降左心室后负荷,具有低侵袭性的优点,因此为机械循环辅助器的第一选择,但主动脉气球帮浦在严重心脏衰竭时无法提供足够的循环,尤其在心律不整脉时。且只支持左心衰竭,对右心衰竭没有帮助,故有时需使用更有效的辅助器如体外循环维生系统或心室辅助器。
    二、体外循环维生系统(ECMO):
    可以快速设立,提供右心、左心及肺脏辅助,不必开胸手术,是短期使用循环辅助器的第一选择。但体外循环维生系统并不适合长期使用,除非心脏能恢复或迅速接受心脏移植。应考虑转为心室辅助器(VAD)。
    三、全人工心脏(Total artificial heart):
    将心脏除去,植入人工心脏帮浦。全人工心脏只适用在某些不适用于心室辅助器的病患,如主动脉逆流、心室中膈缺损、急性心肌梗塞一星期内、心脏内血栓者。一般而言,若作为心脏移植前的过度性循环辅助器,选择心室辅助器即可,目前全人工心脏尚在机械、电子方面期待改进中。
    四、心室辅助器:
    心室辅助器已在欧、美、日广为使用,且能有效改善病患存活率,成功地延长等候心脏移植时间,改善生活品质。以开胸手术方式将导管植入心脏,将血液引流出来,经帮浦再将血液打入动脉以取代心室功能。可提供足够的循环支持。心室辅助器在严重心因性休克患者,使绝望的末期心脏病患者有另一线生存的机会。使等候心脏移植的患者能渡过难关,等到合适的心脏移植。
    心室辅助器可以提供心衰竭病患,濒死病患长期且足够的心脏辅助功能,使病人能够延长生命,改善肝、肾等器官功能而成功接受心脏移植。依功能分可分为左心室辅助器、右心室辅助器、双心室辅助器。
    依厂牌分,目前台大医院有Thoractec VAS、HeartMate LVAS、Biopump或Roller pump VAD。
    (1)HeartMate左心室辅助器:
    可以有效、长期地辅助心脏功能,它具有独特的血液介面,可以减少血栓形成的危险。其驱动方式有气动式和电动式两种。HeartMate纯粹为左心室辅助器,手术需在手术室进行且需在人工心肺体外循环下进行,将血液由左心室尖引流出,经过由聚铵酯(Polyurethane)及钛金属组合成之"腔室体",再经由主动脉人工血管将血液打回动脉。HeartMate腔室体一般埋在病人的腹腔壁,HeartMate的血腔室容积是83ml,其庞大的腔室体积不太适合东方人的体格,另外其腹部的手术范围较广,困难度高,併发症多,如出血。由于其介面血液相容性高,可以不需要长期使用抗凝血剂,通常短期内使用Heparin,之后只需使用低剂量的阿斯匹林(Aspirin)即可。
    (2)Thoratec (双心室辅助器):
    使用于一个心室或同时左、右心室衰竭的病患,此机器代替了心室功能,心室辅助器(VAD)的血液帮浦(Blood Pump )放于腹部上,其连接管穿过胸腔和心脏的循环系统连接,在左心方面:主要利用连接管(Cannula )将左心室或左心房的血液引流至血液帮浦(Blood Pump ),再将血打到主动脉,输送至全身。在右心方面;主要利用连接管(Cannula)将由右心房的血引流至血液帮浦(blood pump ),再将血打到肺动脉,代替右心室的功能。帮浦藉搏动压力(Pulsative pressure)及真空吸力(Vacum)来排空血液及填充血液。血液帮浦为一脉动式,合乎生理状况,其血腔室容积只有65ml,血液介面为一特殊之Silicone医用之聚铵酯(Polyurethane),长期使用很少有血栓形成。术后必需长期使用抗凝血剂,使凝血时间维持在1.5 ~ 2倍。
    (3)离心式心室辅助器(Bio-pump VAD)或滚轮式心室辅助器(Roller pump VAD):
    主要利用连接管将血液由左心房引流出,经过帮浦或滚轮式滚轴,再将血液打回动脉,为左心室辅助器。利用连接管将血液由右心房引流出,经过帮浦或滚轮式滚轴,再将血液打回肺动脉,为右心室辅助器。此种离心室或滚轮式心室辅助器在血液动力学是连续性血流,比较不合乎生理血液循环,但简单又经济省钱。Bio-pump是属于体外型又透明,很容易观察有无血栓形成。为防止血栓形成,必需连续使用抗凝血剂(Heparin),因为会有血栓形成及严重的溶血现象,故每隔5 ~ 7天就需要更换心室辅助帮浦。
        
心室辅助器之应用:
1.末期心脏衰竭心脏移植前之桥樑
2.急性心肌梗塞后
3.开心手术后心肌冬眠化(Myocardial stunning)
4.心跳停止,人工心肺复甦术时
心室辅助器之适应症:
1.心输出量小于1.8L/min/M2
2.收缩压小于90mmHg
3.左心房压力小于20 mmHg
4.是末期心脏衰竭准备接受换心者
5.病人已使用高剂量强心剂,以及主动脉气球帮浦仍无法维持适当的血行循环时
下列情况不适用于心室辅助器:
1.肾功能不良者:BUN>100 mg/dl,Cre>5.0 mg/dl ,Anuria
2.肺功能不良者:emphysema,resent infarction,COPD
3.肝功能不良者:Total bilirebin >10 mg/dl,cirrhosis or portal hypertension 
4.全身性感染者
5.严重之血液异常者
6.严重之週边血管或脑血管病变
7.恶性肿瘤
8.急性心肌梗塞7天内
心室辅助器之併发症:
1.流血:术后大出血现象,必须重行开胸手术
2.感染:无菌技术之严格要求
3.使用左心室辅助器併发右心衰竭
4.血栓栓塞形成:口服Aspirin,Dipyridamole,Conmadin
5.併发多重器官衰竭
心室辅助器护理照护:
    病患刚装完VAD回到加护病房。通常仍在全身麻醉的状态下。当病患从麻醉中甦醒时可以使用morphine,meperidine,fentanyl等药物减轻其疼痛的情形。假如病患尚未有拔除气管内管的计画,可使用pancuronium(pavulon)预防病患过度躁动,并减少新陈代谢的需求。在整个治疗过程中约束四肢是必要的保护措施以预防病患意外拔除气管内管。
    被镇静及被约束的病患需要使用呼吸器以提供足够的氧气。呼吸器通常设定为ACMV的状态下,FiO2则根据动脉血气体分析的结果来设定。许多病患刚开始的时候FiO2需要使用100%。因为长时间使用高浓度氧气会引发氧气的毒性,所以如果病患病情许可,儘量不要使用长的时间FiO2100%。理想的情况是持续地氧气给予之FiO2维持50%或50%以下。病患发生肺扩张不全时,使用PEEP(呼气末端阳压)可以预防肺泡的塌陷而且能够给予较低浓度的氧气。
    使用顺流导管可以持续性的监测血液动力学的变化。肺动脉压(PAP)可以从顺流导管获得资料进而反应出左心房舒张末期压力(LVEDP),这是心肌功能的一个指标。当病患心脏衰竭时这个压力通常会比较高。使用顺流导管也可以测量心输出量(C.O)。
    心室辅助器之帮浦输出量的控制是由手术医师,体循师(perfusionist)或是有受过训练的重症照护护士,来调整血流的速度。左心室的辅助装置( LVAD)的血液流速通常是为了维持心输出量。其血液流速通常维持在1到5L/min以保持左心室压力(LAP)在4到12mmHg之间。使用右心室的辅助装置( RVAD)时心输出量的维持是取决于左心室的功能;因此血液流速的调整是参考左心室功能的数值。
    为了预防血液在帮浦头部凝固,抗凝血剂的使用是必要的,血液在帮浦头部凝固会导致血液流速降低或甚至偶尔会形成血栓。使用Heparin控制活化凝血时间(ACT)一般维持在150到200秒。密切地监测血小板或其他血液学的数值,例如凝血的检查和数量,并根据检查结果来治疗。
    血管内的容积必需要能提供足够的血液流速和心输出量。血管内容积的减少可能是抗凝血剂使用过量而造成出血或是因为胶质渗透压及血浆蛋白质减少使水份跑到第三空间(third-space)。血管内的容积减少也会使得肺动脉压(PAP),左心室压力(LAP),或中心静脉压(CVP)降低。投予血液製品或胶质溶液增加血管内的容积。
    使用心室辅助装置(VAD)的病患在皮肤上会有许多个管路进入身体的洞,自我防御能力较低而容易引发感染。有时心室辅助装置(VAD)的导管放置在胸腔中所以胸骨无法缝合。以上所描述的都是病患容易引发感染的因素。基于以上的原因,必需要有完整地洗手技术和一些反隔离措施以预防病患暴露在经由医疗人员所带来的病原菌之中。
    使用心室辅助装置(VAD)的病患代谢消耗会增加,所以必需增加热量和营养的摄取。营养的供给可以经由鼻胃管灌食或全静脉高营养疗法来供给。
    当病患的心肌有恢复功能的徵象时,即可以开始脱离心室辅助装置(VAD)。心输出量(C.O)及肺动脉压(PAP),可以当作心室功能恢复与否的指标。逐渐减少血液流速的同时要很小心地监测心输出量(CO)、肺动脉压(PAP)和左心房的压力(LAP)。在脱离心室辅助装置(VAD)时也可以同时脱离主动脉气球帮浦(IABP)但必需监测心输出量(CO)、左心房的压力(LAP)和肺动脉压(PAP)当作心室功能的指标。
    照护使用心房辅助装置(VAD)的病患是一个很大的挑战。在调整心室辅助器之帮浦输出量时必需要瞭解灌流和技术方面的知识。必需持续地监测病患的病况以预防潜在性的问题。
    护理人员在照护使用心室辅助装置(VAD)的病患时,护理计划是一个很重要的工具。


    本文由西安安泰医疗设备维修网(medical.agitekservice.com)整理发布,欢迎留言探讨。